I. TEORI
Tata cara dan pengaturan pasien rawat inap (admissions) dan prosedur pasien pulang (discharge sangat penting dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan pasien pada semua sektor pelayanan di rumah sakit. Kerjasama sangat dibutuhkan untuk memastikan pelayanan kesehatan yang diberikan itu telah direncanakan, diatur dan diberikan sesuai dengan pendekatan berbasis pasien (patient centered) yang bertujuan untuk meningkatkan kualitas dan memberikan rasa berkeadilan.
Perubahan pola pelayanan kesehatan yang berbasis pasien ini menuntuk rumah sakit untuk bersungguh-sungguh memperhatikan pasien bahkan sebelum pasien tersebut dirawat. Saat ini, keputusan perawatan pasien itu bukan diatur oleh pemerintah dan perusahaan asuransi, tetapi oleh pasien dan dokter mereka sendiri.
Berdasarkan buku tentang Admissions and Discharge Guidelines Health Strategy Implementation Project tahun 2003. Pelayanan terhadap pasien yang akan dirawat hingga pasien pulang, pelayanan yang diberikan itu harus bersifat sebagai berikut:
- Berbasis kepada pasien yang mengutamakan keselamatan pasien, kualitas dan standar pelayanan klinik
- Pasien harus turut serta dalam pengambilan keputusan dalam masa perawatan.
- Pelayanan kedokteran dan perawatan harus berdasarkan evidence base dan update ilmu terbaru.
- Pelayanan harus berdasarkan sistem yang baik mulai dari direktur, staf, tim audit dan tim medis.
- Pelayanan rumah sakit dibagi menjadi tiga bagian yang independen. Rawat jalan, gawat darurat dan pemeriksaan medis rutin (medical check up).
1. ADMISI (ADMISSIONS)
Proses admisi di rumah sakit itu bisa bersifat elektif dan gawat darurat tergantung dari kasus yang ditemukan oleh dokter. Admisi yang bersifat elektif biasanya pada pasien yang tidak mengalami sakit yang mendadak dan tidak mengancam nyawa, sedangkan admisi yang bersifat gawat darurat itu bersifat mendadak, mengalami trauma berat, penyakit dalam grade lanjutan dan penyakit yang mengancam nyawa pasien.
Dokter adalah orang yang menentukan apakah pasien perlu dirawat atau tidak. Proses admisi ini sangat penting karena ditakutkan akan terjadi tumpang tindih dan perebutan jenis pelayanan tertentu antara pasien yang berasal dari unit elektif (rawat jalan) dan unit gawat darurat.
Untuk mempermudah proses admisi ini, maka rumah sakit di luar negeri telah membuat suatu unit atau departemen sendiri yang disebut departemen admisi yang tugasnya mengatur alur pasien, mengatur tujuan pengiriman pasien ke ruang bangsal dan menentukan posisi pasien dalam daftar tunggu (waiting list) untuk mendapatkan pelayanan-pelayanan penunjang.
Jika tidak bisa membentuk satu unit atau departemen sendiri maka rumah sakit bisa menunjuk satu orang yang bertugas mengawasi proses admisi ini (Admission Manager) yang memiliki kebijakan dan kewenangan dalam mengatur alur pasien.
i. Sebelum dirawat di rumah sakit (pre admission)
Harus diketahui bersama bahwa proses admisi bukan hanya proses saat pasien tersebut telah tiba di rumah sakit, namun sebelum pasien tersebut datang ke rumah sakit yang biasanya bersifat elektif.
Garis besar penting yang harus diperhatikan dalam proses pre-admission ini adalah:
- Harus jelas terlebih dahulu apakah pasien itu akan masuk melalui pintu rawat jalan atau gawat darurat. Penjelasan tersebut harus berdasarkan rujukan dan keputusan dari dokter keluarga/ dokter pelayanan primer.
- Pasien yang baru akan dirawat (pre-admission) masih belum dianggap sebagai pasien rawat inap (outpatient) jika masih ada tatalaksana yang seharusnya masih dilakukan oleh dokter keluarga/ dokter layanan primer yang masih belum dilakukan oleh pasien (misalnya pemeriksaan penunjang radiologi dan laboratorium).
- Pasien harus diberikan penjelasan mengenai kondisi kesehatannya, rencana terapi dan prosedur yang akan dijalaninya.
ii. Admisi Elektif (electif admissions)
Inti dari pelayanan admisi elektif ini adalah perencanaan. Setiap pasien yang masuk secara elektif (rawat jalan) harus sudah melalui proses pre-admission terlebih dahulu. Proses pre-admission ini harus menjadi prosedur standar untuk semua admisi elektif dalam pelaksanaan pengobatan pasien.
Selain itu pada admisi yang bersifat elektif ini harus ada penjadwalan yang baik, waiting list yang tersentralisasi sehingga memudahkan pasien untuk mengetahui posisi mereka pada saat ini. Bahkan pada proses admisi ini harus sudah bisa merencanakan waktu pasien pulang (discharge) pasien sejak dari hari pertama pasien itu datang ke rumah sakit.
Pasien yang bisa melakukan admisi elektif adalah yang tidak mengalami kegawatdaruratan, misalnya:
- pasien rujukan dari dokter keluarga/ dokter pelayanan primer
- pasien yang datang dengan rencana operasi
- pasien yang masuk berdasarkan hasil konsultasi dan pemeriksaan di poliklinik
iii. Admisi Gawat Darurat (emergency admissions)
Admisi Gawat Darurat didefinisikan sebagai proses masuknya pasien yang tidak direncanakan dikarenakan trauma (cedera) atau penyakit akut yang tidak bisa ditangani sebagai pasien rawat jalan. Prinsip pelayanan melalui ke bagian gawat darurat adalah hanyalah pasien yang mengalami kegawatdaruratan.
Faktor yang penting dalam memasukkan pasien melalui gawat darurat adalah sebagai berikut:
- adanya proses triase, penilaian kondisi klinis pasien, pemeriksaan radiologi dan patologi klinik yang cepat.
- dari hasil tersebut dapat dilakukan pendiagnosisan penyakit yang cepat
- adanya keputusan dari dokter senior saat pengambilan keputusan perawatan.
- adanya kerjasama antar multidisiplin ilmu.
Menurut Texas Department of Aging and Disability Services tahun 2013 ada tiga tipe admisi rumah sakit.
i. Tipe Expedited Admission:
Ketika individu itu dicurigai mempunyai Penyakit Mental, Disabilitas fisik dan Disabilitas intelektual dan ditemukannya kriteria seperti dalam kondisi stadium terminal, penyakit dalam kondisi berat, delirium, dan koma
ii. Tipe Exempted Hospital Discharge:
Ketika dokter telah bisa menentukan individu yang Penyakit Mental, Disabilitas fisik dan Disabilitas intelektual itu mempunyai waktu perawatan kurang dari 30 hari sejak individu itu dirawat
iii. Pre-admission:
yaitu ketika seseorang itu dicurigai mempunyai Penyakit Mental, Disabilitas fisik dan Disabilitas intelektual tapi tidak termasuk ke dalam dua tipe di atas.
2. OBSERVASI (OBSERVATION)
Saat pasien masuk rumah sakit, tidak serta merta pasien tersebut pasti dirawat, karena tidak semua pasien yang masuk ke rumah sakit baik itu melalui poliklinik maupun gawat darurat itu dirawat. Rumah sakit mengenal istilah observasi. Observasi adalah salah satu cara rumah sakit untuk mengurangi angka pasien yang tidak perlu dirawat (inpatient) namun memerlukan perhatian khusus. Observasi adalah saat ketika dokter masih belum bisa memutuskan apakah pasien tersebut perlu rawat inap atau tidak, karena itu dokter akan mengevaluasi kondisi pasien di ruang observasi.
Menurut Departement Of Health And Human Services Amerika Serikat pada tahun 2013, ada beberapa penyakit yang paling banyak diobservasi di rumah sakit, penyakit itu diantaranya:
- Nyeri dada
- Gangguan saluran pencernaan
- Pingsan
- Gangguan gizi
- Denyut jantung tidak teratur
- Gangguan peredaran darah
- Gangguan pernafasan
78% pasien yang diobservasi ini adalah pasien yang berasal dari unit gawat darurat,sementara 9%-nya berasal dari pasien yang baru selesai operasi. Sisanya adalah pasien dengan tindakan ringan, diagnostik maupun terapi; CT-Scan kontras, BNO-IVP, pemeriksaan darah dan bedah minor.
Di Amerika Serikat, adanya ruang observasi ini menjadi isu penting karena biaya pasien yang berada di ruang observasi itu jauh lebih besar dibandingkan biaya pasien di rawat inap biasa. Selain itu, beberapa perusahaan asuransi yang menjamin perawatan pasien, tidak memasukkan perawatan di ruang observasi sebagai salah satu klausul pasien yang dirawat inap (inpatient). Pasien yang berada di ruang observasi masih dianggap outpatient sehingga asuransi tidak akan membayar biaya pengobatan dan perawatan pasien yang masih berstatus outpatient.
Karena itulah, maka diperlukan suatu cara agar tidak terjadi kesalahpahaman apakah pasien tersebut cukup diobservasi atau perlu dirawat inap dikembangkan instrumen yang disebut Appropriateness Evaluation Protocol (AEP). AEP dikembangkan pada tahun 1981 oleh Gertman dan Restuccia disusun berdasarkan tiga kriteria tertentu yang jika salah satunya terpenuhi maka pasien perlu dirawat inap. Kriteria itu dibagi menjadi tiga kelompok, yaitu pelayanan medis, pelayanan keperawatan dan bantuan hidup, serta faktor kondisi pasien.(Vijay Aruldas, 1999)
3. DISCHARGE PLANNING
Selesainya pasien dari proses perawatan bukanlah suatu proses biasa. Proses ini memerlukan pengaturan dan pelajaran sendiri. Rumah sakit harus mempunyai kebijakan operasional tersendiri dan dalam hal memulangkan pasien (discharge) dan di dalam standar prosedurnya harus bisa menjaga segi kepuasan dan kualitas perawatan pasien.
Kunci utama dalam proses discharge ini adalah:
- Adanya transfer ilmu dari perawat ke keluarga atau orang yang akan merawat pasien di rumah.
- Adanya keterlibatan dan partisipasi aktif dari anggota keluarga yang merawat selama proses perawatan pasien di rumah sakit.
- Menjadikan anggota keluarga sebagai mitra dan ikut bekerjasama di dalam tim perawatan dalam proses discharge.
- Perencanaan pasien pulang (discharge planning) itu sudah dimulai bahkan sebelum pasien tersebut dirawat inap.
- Jika selama perawatan ditemui penyakit yang lebih kompleks dan dibutuhkan perawatan tambahan, maka dokter harus memberikan perkiraan waktu pulang kepada pasien dan mendiskusikan hal tersebut kepada pasien dan keluarga pasien.
- Rumah Sakit harus waspada untuk setiap variasi keluhan pasien yang dapat memperpanjang LOS.
- Edukasi mengenai obat-obatan pulang, interaksi yang mungkin terjadi dan efek samping obat yang paling sering muncul setelah pasien pulang.
II. KONDISI NYATA DI RUMAH SAKIT
Pola pelayanan kesehatan yang diberikan berbasis rumah sakit dan belum berbasis pasien dan masih berjalan secara konvensional. Keputusan untuk merawat pasien ditentukan sepenuhnya oleh dokter. Pasien tidak terlibat dalam pengambilan keputusan. Pelayanan yang diberikan hanya terdiri dari dua jenis saja yaitu rawat jalan dan gawat darurat.
1. ADMISI (ADMISSIONS)
Proses admisi rumah sakit hanya dianggap proses biasa, tidak ada departemen adsmisi ataupun dokter penanggung jawab yang berfungsi sebagai Manager Admisi. Belum ada prosedur khusus mengenai proses preadmisi. Bahkan pasien yang akan dirawat dan seharusnya masuk ke dalam rawat inap elektif malah masuk melalui pintu gawat darurat.
Pasien yang akan dirawat langsung dianggap sebagai pasien rawat inap walaupun pemeriksaan penunjang dan rujukan dari dokter keluarga/ dokter layanan primer belum lengkap. Belum jelasnya rantai rujukan tersebut membuat hubungan antara rumah sakit dan dokter layanan primer terputus. Pada saat preadmisi ini juga pasien juga tidak mendapatkan penjelasan apapun mengenai kondisi kesehatannya rencana terapi dan prosedur yang akan dijalaninya.
Pada pasien yang masuk melalui unit gawat darurat biasanya akan dilakukan pemeriksaan singkat mengenai kondisi pasien. Keputusan untuk merawat atau tidak merawat pasien berada pada dokter unit gawat darurat. Dokter akan menilai kondisi klinis pasien dan melakukan pemeriksaan radiologi dan patologi klinik jika diperlukan.
Dasar penilaian perlu tidaknya dirawat berdasarkan dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang. Belum ada protokol khusus atau checklist yang mengatur apakah pasien ini perlu dirawat inap atau cukup diobservasi. Keputusan yang diambil dokter ini berdasarkan data-data dasar anamnesis yang meliputi:
· Sumber Informasi
· Keluhan Utama
· Riwayat Penyakit Sekarang
· Riwayat Penyakit Dahulu
· Riwayat Pekerjaan dan Lingkungan
· Informasi Biografis
· Riwayat Keluarga
· Riwayat Psikososial
2. OBSERVASI (OBSERVATION)
Seperti halnya dalam memutuskan untuk merawat pasien, saat ini rumah sakit belum punya protokol khusus yang menentukan bahwa pasien perlu dimasukkan ke dalam ruang observasi. Dalam hal ini dokter UGD akan meminta pendapat dokter spesialis apakah pasien bisa dirawat inap atau perlu diobservasi terlebih dahulu.
3. DISCHARGE PLANNING
Selesainya pasien dari proses perawatan dianggap proses biasa dengan alur sebagai berikut:
- Dokter menyatakan bahwa pasien pulang.
- Perawat membuat resume medis pasien pulang, verifikasi seluruh biaya, dan menyiapkan obat pulang.
- Perawat memberitahukan jumlah biaya kepada keluarga pasien.
- Perawat menceritakan resume diagnosis dan perawatan, rencana tindak lanjut, dan memberikan kertas kontrol ulang kepada pasien.
- Perawat melakukan edukasi obat-obatan kepada pasien dan keluarga pasien, memberi obat pulang .
- Perawat mengantar pasien hingga ke pintu depan untuk memastikan pasien tetap aman sampai keluar dari rumah sakit.
Pada saat ini, rumah sakit dan perawat hanya melakukan transfer ilmu keperawatan secara terbatas, dalam artian tidak menyediakan waktu khusus dalam rangka melakukan edukasi pasien yang akan pulang. Selain itu, rumah sakit belum melibatkan anggota keluarga sebagai mitra dalam merawat pasien.
III. KEBIJAKAN DAN STRATEGI PENGEMBANGAN
1. Pembuatan Kebijakan
- Kebijakan yang diambil dalam strategi pengembangan rumah sakit adalah utnuk menciptakan alur (pathway) perawatan pasien yang yang aman dan dilaksanakan secara konsisten.
- Objektif dari kebijakan yang akan dibuat adalah untuk membuat standar klinis yang bertujuan untuk meningkatkan pelayanan admisi dan discharge pasien.
- Kebijakan yang dibuat harus melibatkan semua lini pelayanan dari rumah sakit mulai dari direktur utama, direktur umum, kepala bagian hingga para staf pelaksana.
- Kebijakan yang diambil harus bisa memastikan bahwa semua kebutuhan pasien terpenuhi secara adil dan merata.
2. Tujuan
- mencegah admisi yang tidak penting
- mengurangi angka timbulnya re-admisi
- meminimalkan adanya kejadian delayed discharge
- meyakinkan pasien bahwa ia dilayani tepat waktu dan tepat terapi dan sesuai dengan kebutuhan
- mendukung pengelolaan tempat tidur rumah sakit, hari rawat dan interval penggunaan tempat tidur secara optimal.
- memastikan pasien dan anggota keluarga lainnya bahwa mereka menerima informasi yang sama dan jelas serta terlibat langsung mulai dari proses admisi sampai proses discharge.
3. Pembuatan Pedoman Pelayanan yang terdiri dari:
- Ruang lingkup tugas unit pelayanan
- Tugas tiap unit pelayanan
- Tanggung jawab tiap unit pelayan
- Penentuan jenis admisi dan observasi
- Penetapan kriteria admisi, elektif dan gawat darurat
- Penetapan kriteria ekslusi admisi
4. Pembuatan standar prosedur operasional yang terdiri dari
- Prosedur alur proses admisi
- Prosedur alur pasien yang diobservasi
- Prosedur alur proses discharge
- Pembuatan alur tanggung jawab berjenjang
- Pembuatan alur kerjasama dan koordinasi antar unit yang terkait.
IV. SUMBER REFERENSI
- Hospital Forum, NHS Confederation, May 2013. The non-executive directors’ guide to hospital data. Part two: Elective hospital admissions, waiting times and patient experience.
- The Health Board Executive, 2003. Admissions and Discharge Guidelines. Health Strategy Implementation Project.
- National Audit Office NHS Executive, 2000. Inpatient Admissions and Bed Management in NHS acute hospitals.
- Vijay Aruldas, 1999. Appropriateness Evaluation Protocol: An Application in a Multi-speciality Hospital
- Department of Health and Human Service, 2013. Memorandum Report. Hospitals Use of observation Stays and Short Inpatient Stays for Medicare Beneficiaries.
- Sumber : dokterharry.com
